Partie A : vous
Adresse
E-mail (facultatif)
Vous êtes Locataire ou occupant non propriétaire Propriétaire ou copropriétaire occupant Propriétaire ou copropriétaire non occupant Syndic Gérant de l'immeuble
Si vous êtes locataire : nom et coordonnées du propriétaire ou du gérant (facultatif)
Local à usage d'habitation ? Oui Non
Avez-vous subi des dommages ? Oui Non
Dommages constatés (facultatif)
Plus de détails (assurance, bail) facultatif
N° de sinistre (facultatif)
Adresse de l'assureur, de l'agent ou du courtier (facultatif)
Résiliation du bail demandée ? Oui Non
Location meublée ou saisonnière ? Oui Non
Partie B : l'autre partie Facultatif. Laissez vide si vous ne connaissez pas encore ces informations : les champs resteront à remplir à la main sur le PDF.
Adresse
E-mail (facultatif)
Vous êtes Locataire ou occupant non propriétaire Propriétaire ou copropriétaire occupant Propriétaire ou copropriétaire non occupant Syndic Gérant de l'immeuble
Si vous êtes locataire : nom et coordonnées du propriétaire ou du gérant (facultatif)
Local à usage d'habitation ? Oui Non
Avez-vous subi des dommages ? Oui Non
Dommages constatés (facultatif)
Plus de détails (assurance, bail) facultatif
N° de sinistre (facultatif)
Adresse de l'assureur, de l'agent ou du courtier (facultatif)
Résiliation du bail demandée ? Oui Non
Location meublée ou saisonnière ? Oui Non
La cause
Une recherche de fuite a-t-elle été faite par un artisan ou une entreprise ? Non Oui
Si oui, par qui (facultatif)
La cause est identifiée : Oui Non
La cause est réparée : Oui Non
L'origine du dégât des eaux est située chez : A B Ailleurs
Si ailleurs, précisez (facultatif)
Il s'agit de (une ou plusieurs cases)
Fuite sur canalisation Fuite ou débordement d'appareil (évier, lavabo, machine à laver, chaudière, cumulus…) Fuite ou débordement de chéneaux ou de gouttières Infiltrations Gel Autre cause
Commune Privative Alimentation Évacuation Accessible Non accessible
Toiture Terrasse Façade Fenêtre ou porte-fenêtre Joint d'étanchéité (sanitaire ou carrelage)
Un entrepreneur, un installateur ou un vendeur vous paraît-il être à l'origine du sinistre ? Non Oui
Si oui, pourquoi (facultatif)
Si oui, nom et adresse (facultatif)
Dégât des eaux